El IHAULA y las Invasiones bárbaras (parte II)

SEGUNDA PARTE.

En la primera parte de este artículo describí qué tipo de institución es el Hospital Universitario de Los Andes y cómo este espacio social para la salud ha sido invadido por actividades mercantiles y comerciales que han degradado el ambiente externo del Policlínico. En esta segunda parte, procuraré narrarles qué ha ocurrido puertas adentro.

Las denuncias aparecidas en la prensa ilustran las amargas vivencias que han experimentado algunos usuarios del IAHULA. Estas denuncias son la cara visible de las deficiencias asistenciales del Hospital. Igualmente, algunos galenos han publicado también una visión más general de los problemas hospitalarios. No falta, por supuesto, la prensa amarillista e inescrupulosa que guiada por el afán de lucro coloca como titular en su página frontal: “IAHULA, pasaporte a la muerte”. Esa prensa desvirtúa la denuncia y la verdad del fenómeno y no merece atención.

La mayoría de las denuncias de los usuarios pueden resumirse en dos tipos de problemas: 1) Demoras y errores en la atención médica, y 2) Malos tratos por parte del personal de salud. Añadamos un tercer tipo de problema, estrechamente relacionado con los anteriores y que caracteriza las denuncias de los trabajadores de la salud: 3) Déficit de recursos y desorganización de todo el sistema de salud, sin excluir al Hospital Universitario. Negar la realidad de estos problemas sería una atroz mentira.

Estos problemas no se resolverán con sólo identificarlos, es necesario conocer la red causal que los origina. En mi opinión, existen causas inmediatas y causas de fondo. Comencemos por las causas inmediatas, que son las que puede apreciar cualquier usuario o trabajador del hospital con capacidad de observación. En mi opinión, las causas inmediatas son: 1) Disparidad entre la demanda asistencial actual y la oferta de servicios y, 2) Déficit de recursos y desorganización como limitantes para el incremento de la oferta de servicios.

Sobre demanda asistencial.

Quien visita el Hospital Universitario en horario matutino, puede observar a gran cantidad de personas en las salas de espera de las consultas y transitando por los pasillos. Si visita las salas de emergencia hallará a cientos de personas que esperan por una cama en el área de hospitalización. Este panorama lleva a pensar que la demanda de asistencia médica ha superado con creces la oferta de servicios. Enumeremos algunos factores que explican el crecimiento de la demanda asistencial:

1) El IAHULA fue construido hace 35 años para una población aproximada al millón y medio de personas; hoy día esa población supera los tres millones de habitantes. Durante esos treinta y cinco años no se construyó en la región andina otro hospital de sub-especialidades como el nuestro. Es innegable que hospitales relativamente nuevos como el Hospital Sor Juana Inés de la Cruz y el Hospital del Seguro Social (IVSS) cumplen una encomiable labor, pero estas instituciones no fueron diseñadas, organizadas y dotadas para ofrecer un nivel de atención médica que permita aliviar sustancialmente la carga asistencial del IAHULA; algo similar ocurre con los hospitales generales ubicados en El Vigía, Tovar, Mucuchíes, Tucaní, Lagunillas y Santa Bárbara del Zulia.

2) La misión Barrio Adentro y otras misiones relacionadas con la salud han logrado que gran parte de la población pueda acudir a los consultorios populares a cargo de médicos generales (nivel de atención primario) y a los centros de diagnóstico integral y centros de salud con las especialidades básicas: Pediatría, Gineco-obstetricia, medicina interna y cirugía general (nivel secundario). Si estos niveles iniciales de atención funcionan bien, se obtendrán dos resultados positivos: 1) Muchas enfermedades serán diagnosticadas y tratadas oportunamente y los pacientes no necesitarán acudir al siguiente nivel de atención. 2) Se identificarán con más frecuencia los enfermos con padecimientos que sólo pueden resolverse con el concurso de la medicina especializada (cáncer, diabetes, etc.), propia del tercer nivel de atención, que se efectúa en hospitales de sub-especialidades como el IAHULA. La misión Barrio Adentro en sus cinco años de funcionamiento ha realizado 136 millones de exámenes en los Centros de Diagnóstico Integral y de Alta Tecnología, ¿cuántos de estos pacientes fueron luego referidos a los hospitales de sub-especialidades del país? Suponiendo que el 0,5% de estos exámenes identificaron pacientes con problemas complejos de salud, estaríamos hablando de 1,4 millones de pacientes por año. Lamentablemente, el gran crecimiento de la misión Barrio Adentro en sus fases I, II; no se ha acompasado con el lento crecimiento de la capacidad resolutiva de la atención especializada.

3) En nuestro país y en nuestra región, los problemas de salud que aquejan a la población han cambiado. En las décadas del 50 y 60 predominaban las enfermedades infecciosas, generalmente más fáciles de tratar en casa, en ambulatorios o en pequeños hospitales. La frecuencia de estas enfermedades poco a poco fue disminuyendo gracias al proceso de urbanización, a las vacunas y a otras mejoras sanitarias. Así comenzó una fase que los médicos llamamos de “transición epidemiológica”, es decir, un período en que declina la frecuencia de las enfermedades infecciosas al tiempo que se incrementa la frecuencia de enfermedades crónico degenerativas (diabetes, enfermedades del corazón, cáncer, etc.) y de los traumatismos por accidentes y violencias. Hoy día, las principales causas de muerte en la población venezolana son las enfermedades cardíacas, el cáncer y los traumatismos. Todos estos padecimientos sólo pueden ser diagnosticados y tratados adecuadamente en hospitales de sub-especialidades como el IAHULA.

4) Uno de los grandes logros de las tres últimas directivas del IAHULA fue la de restablecer y mantener la gratuidad de la atención médica. Años atrás funcionaban en el hospital multitud de fundaciones que surgieron en épocas de carestía presupuestaria, especialmente luego del segundo gobierno del Presidente Carlos Andrés Pérez. Estas fundaciones hicieron posible la adquisición de recursos asistenciales indispensables para el funcionamiento del hospital; lamentablemente, este modelo de gestión terminó generando inequidades inaceptables. Los sistemas de recaudación de fondos y fundaciones desaparecieron cuando el presupuesto del IAHULA aumentó significativamente a partir de la gestión del Dr. José Goyo R. como director del hospital. Sería deshonesto no mencionar aquí, pues me consta en lo personal, que hubo directivos del hospital del período político previo a 1998 (denominado ahora “IV República”) que también hicieron esfuerzos por proveer atención gratuita en el IAHULA, lamentablemente manejaban recursos financieros muy pequeños a causa de la dinámica política y económica de ese período democrático.

Pues bien, este logro, el de la gratuidad de la atención médica, atrae a una población que vive fuera de los límites de la región originalmente concebida para el IAHULA. Hoy día, acuden venezolanos de todos los ámbitos del territorio nacional e incluso de varios países de Suramérica y Centroamérica (por la Misión Milagro). Obviamente, no se trata de establecer discriminaciones a la hora de prestar atención médica, eso sería una falta grave a los códigos de ética que rigen las profesiones de la salud y una soberana estupidez. Por el contrario, el personal del IAHULA debe sentirse orgulloso de trabajar en un centro latinoamericano de referencia para enfermos (muchos de condición socioeconómica baja), pero no cabe duda que debe incrementarse el suministro de recursos para evitar absurdas competencias entre venezolanos de distintas regiones o con los extranjeros que acuden al IAHULA en busca de salud.

Déficit en la organización y dotación de recursos.

Muchos médicos del Hospital Universitario piensan que los problemas suscitados por el exceso de demanda asistencial podrían solucionarse con un incremento en la eficiencia de la atención médica, es decir, aumentando la oferta de servicios.

Cuando un enfermo acude a un hospital, se inicia un proceso que contempla la realización secuencial de exámenes de distintos tipos (fase diagnóstica) y la aplicación ordenada de varias medidas terapéuticas (fase de tratamiento). Si el proceso de atención se realiza eficientemente; es decir, con fluidez y acierto, el paciente mejorará o sanará con prontitud con el mínimo gasto para el Estado. Si el proceso de atención es ineficiente, las consecuencias serán generalmente las mismas: agravamiento del paciente, incremento en los costos de atención, demoras y esperas innecesarias, y sobrecarga asistencial para la institución.

Veamos un ejemplo. En el páramo merideño son frecuentes los intentos de suicidio por la ingestión de gramoxone, un potente y letal herbicida que al ingerirlo, aun en pequeñas dosis, causa severos daños gastrointestinales, renales y pulmonares. Hasta hace poco, casi todas las personas fallecían luego de varias semanas de sufrimiento. Pero si son atendidas precozmente por un equipo de médicos internistas, gastroenterólogos, intensivistas, nefrólogos y neumonólogos, aplicando todos ellos los protocolos más novedosos de tratamiento, estas personas pueden recuperarse luego de unas semanas en el hospital. De no ocurrir así, el paciente desarrollará daños irreversibles en distintos órganos que impondrán la necesidad de internarlo en la Unidad de Cuidados Intensivos, de colocarle un “respirador artificial”, de realizarle hemodiálisis y endoscopias y de administrarle una gran variedad de costosos medicamentos, generalmente con malos resultados. Todas esas complicaciones restarán tiempo, espacio y recursos a otros pacientes. Por eso la ineficiencia conduce a esperas innecesarias, al agravamiento de los enfermos, al agotamiento de los recursos y a un incremento gigantesco de los costos de atención médica.

Igual puede decirse del paciente hospitalizado que aguarda la llegada de una prótesis, de un marcapaso o de cualquier dispositivo que le será implantado quirúrgicamente. Si la administración hospitalaria es ineficiente y demora en adquirir esos recursos, los pacientes permanecerán más tiempo ocupando la cama hospitalaria por lo que otros enfermos que también necesitan hospitalizarse tendrán que esperar; el resultado es otra vez el mismo: incremento en los costos de atención, agravamiento de la enfermedad y sobrecarga asistencial para las salas de emergencia y las consultas.

¿Qué factores se relacionan con ineficiencia del proceso de atención médica en el IAHULA? Veamos algunos de los más importantes:

1)Estructura del edificio: Como ya se señaló antes, el hospital tiene 35 años de funcionamiento, muchas de sus áreas requieren remodelación y cientos de equipos y recursos deben ser renovados. El Gobierno Nacional ha emprendido un conjunto de remodelaciones en varias secciones de la edificación como parte de un programa nacional de inversión que supera los 700 millones de bolívares fuertes (700 mil millones de los bolívares), tal es el caso de las salas de emergencia, la sala de imaginología, la lavandería, la cocina y la morgue, ambientes que son cruciales para el funcionamiento del hospital. Pero ocurre que las remodelaciones de la sala de imaginología y de la morgue se realizan con tal lentitud, que parecen obras a cargo de mancos y ciegos. El retardo en la remodelación de la sala de imaginología obligó a que cientos de pacientes, luego de penosas esperas, fuesen trasladados hacia centros privados de la ciudad, a veces con gran riesgo, para realizarles tomografías computadas y resonancias magnéticas. Estos estudios han generado para el hospital una deuda multimillonaria pues la gran mayoría fueran costeadas por la institución en un esfuerzo por mantener la gratuidad de la atención médica. Por otra parte, las demoras en la remodelación de la morgue condujo a graves inconvenientes con la disposición de algunos cadáveres y a la interrupción parcial de las actividades del servicio de anatomía patológica (donde se procesan las biopsias y se realizan otros exámenes destinados a determinar la causa de algunas enfermedades).

Un Estado que toma en serio la salud del pueblo y los dineros públicos habría hecho pagar con enormes multas o varios años de cárcel a los responsables de esta situación.

2)Equipamiento: Aunque el hospital ha recibido costosos equipos médicos en los últimos años, la mayoría fueron adquiridos directamente por el Ministerio de Salud (MPPS) sin una definición precisa de qué uso y qué ubicación se les daría. Además, muchos fueron adquiridos en Caracas sin contratos de mantenimiento preventivo. Los equipos luego fueron entregados al personal del Hospital sin darle el entrenamiento necesario para operarlos y cuidarlos debidamente. Estas condiciones de adquisición causarán que tan valiosos recursos tendrán muy corta vida. En otras ocasiones, el equipo nuevo no supera las capacidades del viejo equipo que sustituye, tal es el caso de los nuevos ascensores, bonitos sí, pero con menor capacidad de carga que los viejos ascensores y sin aventajarlos en velocidad; además carecen de teléfonos internos (los anteriores sí tenían) que permitan al personal de salud comunicarse con el ascensorista para la movilización de pacientes entre la torre y las áreas de urgencia (cuidados intensivos, quirófano, salas de emergencia, etc.). Cualquier usuario del hospital puede corroborar esta afirmación si se ubica en el nivel plaza para esperar el ascensor.

3)Recurso humano. Además de estas deficiencias estructurales y de equipamiento, el hospital tiene graves deficiencias en lo concerniente al recurso humano. Los cálculos de varios directivos del hospital indican que existe un déficit de 400 enfermeras. Los postgrados médicos cada vez cuentan con menos aspirantes, los cargos de profesores universitarios y de especialistas van mermando a medida que se producen las jubilaciones; los médicos de planta renuncian ante la avalancha de problemas y obstáculos que diariamente obstruyen su trabajo. El personal obrero y empleado no resulta suficiente, o no está organizado, para cumplir con el mantenimiento de un hospital que en otros tiempos fue famoso por su pulcritud; además, este personal no suele recibir un entrenamiento adecuado para llevar a cabo sus funciones y muchos menos tiene oportunidad de realizar cursos de actualización; por otra parte, frecuentemente se les rota de servicio por lo que no pueden adquirir la experiencia necesaria para desempeñarse bien en una determinada área.

Súmese a este panorama, el pésimo sueldo con el que son remunerados todos los profesionales y trabajadores de la salud dependientes del Ministerio de Salud (MPPS), sobre todo cuando se comparan sus sueldos con el devengado por otros funcionarios públicos adscritos a las Misiones de Salud, a Mercal, al SENIAT o al sistema judicial.

4)Administración. Los procesos administrativos son lentos y engorrosos como consecuencia de: las normas y regulaciones legales, de la mínima automatización del sistema y de la desorganización creciente de todo el hospital. Como ya dije antes, el retardo en la adquisición de recursos tiene consecuencias serias sobre la salud de los pacientes e incrementa los costos de atención al prolongar indebidamente el tiempo de hospitalización (aunque todavía no sabemos cuál es el costo cama/día en nuestras salas de hospitalización). Contradictoriamente, las regulaciones y normas existentes no parecen ser muy efectivas para evitar actos de corrupción administrativa. Es necesario entonces un esfuerzo creativo para conciliar contraloría, supervisión y vigilancia con agilidad y diligencia administrativas.

Las deficiencias estructurales, de equipamiento, de recursos humanos y administrativas, entorpecen y obstaculizan la eficiencia del proceso de atención médica, por ejemplo:

1)La mayor parte de las consultas externas por especialidades sólo laboran en la mañana y el número de consultantes es enorme (227 mil, en el año 2007). Esto ocasiona que las citas habitualmente demoren más de tres meses en los servicios de alta demanda. Estas consultas no se abren por la tarde debido a la insuficiencia de recursos humanos (médicos, enfermeras, personal de historias médicas, personal obrero, etc.) y quizás a una mala distribución del personal por los turnos de trabajo.

2)Los procesos de diagnóstico y tratamiento se detienen por la presencia de “nudos críticos”, los más comunes son:

a) Demoras en la realización de estudios diagnósticos
b) Falta de cupo en la unidad de cuidados intensivos (esta Unidad funciona con la misma capacidad de cupos que tenía en 1973).
c) Falta de cupo quirúrgico debido a la escasez de quirófanos, a contaminación de los mismos durante cirugías de enfermos con padecimientos infecciosos, al desperfecto de equipos, a las faltas y carencias de personal, a mala planificación de los turnos quirúrgicos y a demoras en la adquisición de prótesis y otros materiales implantables.
d) Suspensión de cirugías y procedimientos por inadecuada preparación del paciente para los actos quirúrgicos (falta de sangre para transfundir durante la cirugía, omisión de exámenes de laboratorio, etc.)
e) Interrupción frecuente de servicios básicos (agua, electricidad, aire acondicionado).

Si bien muchos de las demoras y tropiezos en el proceso de atención del paciente se deben a insuficiencia de recursos, no es menos cierto que muchas obedecen a la desorganización de una institución que no termina de consolidar e instituir protocolos para los procesos de atención médica, que no promueve programas de educación médica continua, que no contempla esquemas concretos de supervisión y control, que no ha organizado y modernizado debidamente sus sistema de compras y sus procedimientos administrativos, en fin, que parece recién inaugurada a pesar de tener ya 35 años de edad.

¿Cuáles son las causas de fondo de toda esta situación?

Nuestro hospital, al igual que la mayoría de nuestras instituciones públicas, es un producto social y por lo tanto reproduce fielmente los males de nuestra sociedad: La falta de planificación, la carencia de gente preparada, la politiquería, el amiguismo, la corrupción, la viveza imbécil, la ausencia de autocrítica, la respuesta paranoide ante la crítica, el personalismo, el clasismo, la mezquindad y todos esos males que nos impiden ser el pueblo que podemos ser, males que quizá puedan explicarse por una carencia fundamental: estamos perdiendo aceleradamente el sentido de trascendencia, es decir, la capacidad de ver más allá de nosotros mismos y pensar en el bien común.

El IAHULA no sólo fue invadido por mercaderes y taxistas. Otra especie más depredadora penetró en nuestro hospital desde sus inicios y lo ha parasitado durante sus treinta y cinco años de vida (es decir, durante la “IV y V Repúblicas”). Actuando desde sus intereses particulares, una fauna de políticos, sindicalistas, dirigentes gremiales, mercaderes con títulos profesionales, representantes de ventas, leguleyos, funcionarios corruptos, y otras especies menos conocidas; originaron una organización clientelar que se incrustó en la organización formal del hospital. Paulatinamente, esta fauna fue disolviendo la estructura jerárquica del Hospital convirtiendo las jefaturas de sus unidades operativas (Departamentos, Servicios y Unidades) en figuras decorativas carentes de poder. Así pudo esta fauna imponer sus intereses grupales sobre el bienestar de los pacientes, fomentar la impunidad, diluir las responsabilidades, establecer mecanismos sutiles para desviar los dineros públicos, establecer peajes políticos y sindicales para conceder y mantener empleos, impedir la formación de administradores hospitalarios idóneos; en fin, fue demoliendo la institucionalidad y sólo dejó en pie aquello que le sirviera como camuflaje para su oculta misión: acumulación de poder y lucro fácil.

Han convivido así, dos tipos de usos y prácticas hospitalarias: los formales que se relacionan con la actividad asistencial y académica; y los subrepticios, los que se relacionan con el reclutamiento de adeptos al poder político, sindical y gremial, y la captación de ganancias ilícitas.

Los vestigios de la organización formal y, sobre todo, el esfuerzo individual de muchos trabajadores de la salud, lograron que en durante el año 2007 se realizaran 228 mil consultas especializadas, un millón setecientos mil exámenes de laboratorio, setenta y ocho mil radiografías, dieciséis mil ultrasonidos, 17 mil citologías; que se hospitalizaran 20 mil quinientas personas, se hicieran 11 mil doscientas cirugías, se atendieran cinco mil cien partos y 61.600 consultas por emergencias. La mortalidad global fue de 4,7%, una cifra que debe interpretarse tomando en cuenta que el IAHULA es un hospital de sub-especialidades que atiende a enfermos con cáncer terminal, a personas gravemente lesionadas por accidentes y violencias, a niños con graves enfermedades congénitas aún incurables o ancianos con enfermedades terminales.

No cuento con información estadística de la variada gama de actividades asistenciales que se realizaron en el IAHULA ese año, por ejemplo: endoscopias, cateterismos cardíacos y del sistema nervioso central, ecocardiogramas, trasplantes renales, estudios especiales de laboratorio, electroencefalogramas y cientos de procedimientos diagnósticos y terapéuticos no incluidos en las cifras antes mencionadas. Por la misma razón tampoco doy cuenta de las labores de promoción y educación para la salud que realizan algunos servicios del hospital, ni las sesiones clínicas y juntas médicas que se efectúan todos los días en las distintas dependencias.

En el IAHULA también adquieren entrenamiento clínico cientos de estudiantes de pregrado y de postgrado de las diversas disciplinas relacionadas con las ciencias de la salud, tales como medicina, enfermería, nutrición, bioanálisis, etc. Todos los años se realizan decenas de investigaciones científicas que constituyen los trabajos especiales de grado de los estudiantes de postgrado; también, aunque escasa y focal, se desarrolla investigación científica que se publican en prestigiosas revistas internacionales.

Como señalé antes, gran parte de toda esta labor asistencial, docente y de investigación, se debe al esfuerzo y perseverancia de trabajadores de la salud y de universitarios que, a pesar de todas las dificultades y de la pésima remuneración que reciben, mantienen viva la noble misión del IAHULA como centro asistencial de especialidades y como sede universitaria para el desarrollo de las ciencias de la salud. Ellos, con su silencioso quehacer, al margen del estruendoso ruido que genera la polaridad política y la promoción del hiperconsumo, son parte de los venezolanos que preservan la noción del bien común y el sentido de trascendencia en nuestra sociedad.

A su lado y oponiéndoseles, se encuentra la organización parásita, cuyo producto no puede medirse porque su accionar es siempre oculto, manipulador y engañoso. Esa organización debe derrotarse en el IAHULA, en todas las instituciones públicas.

¿Y qué puede hacerse por el IAHULA?

Dos pasos deben darse inicialmente. El primero es recuperar la organización jerárquica del hospital. El IAHULA, como todo hospital moderno, fue organizado por Departamentos que a su vez agrupan servicios y unidades. Los Departamentos y los servicios que los integran son las unidades operativas de la institución, por lo que junto al personal directivo deben constituir un Consejo Directivo que funja como la autoridad rectora de la gestión hospitalaria. Este Consejo Directivo debe definir las principales políticas y planes del hospital, regular el uso de los terrenos e instalaciones, evaluar la pertinencia de la adquisición de equipos e insumos y supervisar y controlar la administración de los recursos y la calidad de la atención médica. En este Consejo debe tener representación la comunidad organizada y la Universidad

El segundo paso es defender el perfil del hospital como ente asistencial de carácter regional, universitario y de sub-especialidades. Esto implica un presupuesto acorde con las funciones del IAHULA para una región que rebasa las fronteras de varias entidades federales, por lo tanto no puede ser un ente descentralizado que dependa de una sola gobernación. El hospital tiene que ser una institución de salud centralizada pues hoy día no existe la definición geopolítica de región; sin embargo, debe tener autonomía administrativa y holgura para la gestión. Siendo un hospital universitario, la Universidad de Los Andes debe tener mayor participación en la planificación, organización y crecimiento de la institución, no debe limitarse al pago de los sueldos de los profesores y de los gastos de funcionamiento de los postgrados

Mérida estrena un nuevo gobernador, un nuevo Alcalde y un nuevo Rector. El nuevo gobernador conoció a nuestro hospital como estudiante de pregrado y de postgrado, lo conoce como médico y lo ha vivido como paciente. El Alcalde entrante prometió a los ciudadanos de Mérida corregir las graves omisiones y faltas de su antecesor. El Rector, cuando visitó al hospital durante su campaña electoral, prometió incluir a esta institución dentro de sus prioridades en la gestión universitaria.

Sabemos que no será un dirigente o un director de hospital quien rectificará y resolverá tantos problemas hospitalarios, pero desde sus mandatos pueden impulsar un cambio en nuestra sociedad para que esta casa-escuela de la vida se convierta en una institución eficiente, respetada y, especialmente, cuidada.

Akbar Fuenmayor
Médico Pediatra.
Especialista II del IAHULA